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ホーム > くらし > 福祉 > 高齢者支援 > 介護保険制度 > その他届出書類等

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更新日:2017年7月24日

その他届出書類等

目次

 介護保険被保険者証等再交付申請

対象

介護保険被保険者証、介護保険負担割合証および介護保険負担限度額認定証を紛失された方

内容

介護保険被保険者証等を紛失された方は、申請により再交付することができます。
本人または住民票上本人と同一世帯の方以外が申請される場合は、申請後、郵送での交付となります。

申請に必要なもの

 居宅サービス計画作成届出

対象

担当のケアマネジャーおよび包括支援センター職員

内容

担当のケアマネジャーまたは地域包括支援センター職員は、市に居宅サービス計画作成の届出を行ってください。
郵便代を添付していただければ郵送での届出も可能なので、お問い合わせください。

申請に必要なもの

 居宅サービス計画等の作成にかかる認定関係資料提供

対象

担当のケアマネジャーおよび包括支援センター職員

内容

本人との間で居宅介護(介護予防)サービス提供にかかる契約を締結し、または締結を予定している居宅介護支援事業者等に対して、良質な居宅介護(介護予防)サービスの提供に資するために、認定関係資料の開示を行います。
郵便代・コピー代等添付していただければ郵送での開示も行っているので、お問い合わせください。

居宅サービス計画等の作成にかかる認定関係資料の情報提供に関する取扱基準(PDF:636KB)

申請に必要なもの

 過誤申立

対象

介護サービス事業者

内容

過誤申立の締切は、毎月20日(20日が土・日・祝・祭日の場合はその直前の営業日)です。
過誤申立は請求が確定したのちに行ってください。
提出は郵送でも可能です(個人情報を含むためFAX不可)。

申立コードは、サービス種類の様式番号と申立内容の理由番号の組み合わせ4桁です。
例:訪問介護事業所の請求誤りによる実績取下げの場合は「1002」と記入。

 

様式番号 サービス種類
10 訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅療養管理指導、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護
21 短期入所生活介護
22 短期入所療養介護(介護老人保健施設)
23 短期入所療養介護(介護療養型医療施設等)
30 認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)
32 特定施設入所者生活介護(短期利用以外)、地域密着型特定施設入所者生活介護(短期利用以外)
34 認知症対応型共同生活介護(短期利用)
36 特定施設入所者生活介護(短期利用)、地域密着型特定施設入所者生活介護(短期利用)
40 居宅介護支援(計画費)
50 介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
60 介護保険施設サービス
70 介護療養施設サービス
11 介護予防訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、介護予防居宅療養管理指導、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護
24 介護予防短期入所生活介護
25 介護予防短期入所療養介護(介護老人保健施設)
26 介護予防短期入所療養介護(介護療養型医療施設等)
31 介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)
33 介護予防特定施設入居者生活介護
35 介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)
41 介護予防支援(計画費)

 

理由番号 申立て内容
01 台帳過誤による差額調整(高額介護サービス費の現物給付の調整のみ)
02 請求誤りによる実績の取下げ(事業所の請求誤りによる)
42 適正化による実績の取下げ(適正化システム、モニタリングシステム、縦覧チェック等により判明)
99 その他の事由による実績取下げ(東京都による指導検査、国保連合会による不正データの調整含む)

申請に必要なもの

 事故報告

対象

介護サービス事業者

内容

介護保険事業者は、利用者にけが・死亡・感染症等の事故が発生した場合には、「青梅市介護保険事業者における事故発生時の報告に関する取扱要綱(PDF:20KB)」に基づき、速やかに市に事故報告書をご提出ください。

報告すべき事故の範囲
  1. 原因等が次のいずれかに該当する場合
    • 身体不自由、認知症等に起因するもの
    • 施設の設備等に起因するもの
    • 感染症(インフルエンザ含む)、食中毒または疥癬の発生
    • 地震等の自然災害、火災または交通事故
    • 職員、利用者もしくは第三者の故意または過失による行為およびそれらが疑われる場合
    • 原因を特定できない場合
  2. 次のいずれかに該当する被害または影響がある場合
    • 利用者が死亡、けが等、身体的または精神的被害を受けた場合
    • 利用者が経済的損失を受けた場合
    • 利用者が加害者となった場合
    • その他事業所のサービス提供等に重大な支障を伴う場合

事故報告書は、郵送でも可能です(個人情報を含むためFAX不可)。
重大な事故もしくは緊急の場合には、報告書提出に先立ち、電話にてご一報ください。

申請に必要なもの

 軽度者に対する福祉用具貸与

対象

要介護認定軽度者のうち、介護保険福祉用具貸与の必要が認められる方

内容

介護保険福祉用具貸与品目のうち、車いす等については、軽度者の状態像から使用が想定しにくいことから、原則として保険給付の対象外となっています。ただし、認定調査表等の条件により、例外貸与が認められる場合があります。
条件によって、提出様式や添付書類が異なりますので、下記「軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて」および「福祉用具貸与例外利用者提出書類一覧表」をご確認ください。

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて(PDF:23KB)

例外貸与の対象となる福祉用具

福祉用具 要介護度
車いすおよび付属品 要支援1・2および要介護1の方
特殊寝台および付属品
床ずれ防止用具および体位変換器
移動用リフト
認知症老人徘徊感知機器
自動排泄処理装置 要支援1・2および要介護1~3の方

福祉用具貸与例外利用者提出書類一覧表

対象外種目 例外に該当する者 要介護認定結果等 提出書類
車いす及び車いす付属品
(1・2のいずれかに該当する者)
1.日常的に歩行が困難な者 基本調査1-7 歩行「3.できない」

届出書
カタログ

2.日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者 該当する基本調査結果がないため、主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者又は指定居宅介護支援事業者が判断する。 届出書
カタログ
ケアプラン等
特殊寝台及び特殊寝台付属品
(1~3のいずれかに該当する者)
1.日常的に起き上がりが困難な者 基本調査1-4 起き上がり「3.できない」 届出書
カタログ
2.日常的に寝返りが困難な者 基本調査1-3 寝返り「3.できない」 届出書
カタログ
3.上記以外の場合 主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者又は指定居宅介護支援事業者が判断した後、市が確認する。 申請書
カタログ
ケアプラン等
床ずれ防止用具及び体位変換器
(1・2のいずれかに該当する者)
1.日常的に寝返りが困難な者 基本調査1-3 寝返り「3.できない」 届出書
カタログ
2上記以外の場合 主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者又は指定居宅介護支援事業者が判断した後、市が確認する。 申請書
カタログ
ケアプラン等
認知症老人徘徊感知機器
(1・2のいずれかに該当する者)

1.意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者で、かつ、移動において全介助を必要としない者
基本調査2-2 移動「4.全介助」以外に加え、基本調査3-1 意思の伝達「1.調査対象者が意思を他者に伝達できる」以外
または基本調査3-2~基本調査3-7のいずれか「2.できない」
または基本調査3-8~基本調査4-15のいずれか「1.ない」以外
その他、主治医意見書において、認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む
届出書
カタログ
2.上記以外の場合 主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者又は指定居宅介護支援事業者が判断した後、市が確認する。 申請書
カタログ
ケアプラン等
移動用リフト(つり具の部分を除く)
(1~3のいずれかに該当する者)
1.日常的に立ち上がりが困難な者 基本調査1-8 立ち上がり「3.できない」 届出書
カタログ
2.移乗が一部介助又は全介助を必要とする者 基本調査2-1 移乗「3.一部介助」または「4.全介助」 届出書
カタログ
3.生活環境において段差の解消が必要と認められる者 該当する基本調査結果がないため、主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者又は指定居宅介護支援事業者が判断する。 届出書
カタログ
ケアプラン等
自動排泄処理装置
(1・2のいずれかに該当する者)

1.排便が全介助を必要とするもので、かつ、移乗が全介助を必要とするもの

基本調査2-6 排便「4.全介助」、かつ、基本調査2-1 移乗「4.全介助」

届出書
カタログ
2.上記以外の場合 主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者又は指定居宅介護支援事業者が判断した後、市が確認する。 申請書
カタログ
ケアプラン等

提出後、内容の確認をさせていただきます。なお、不明な点がある場合には、追加資料の提出依頼や調査をすることもありますのでよろしくお願いします。

申請に必要なもの

 

 介護老人福祉施設の特例入所

対象

介護老人福祉施設に入所申込をした要介護1・2の方

内容

平成27年4月以降、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)の入所は、原則要介護3以上の方に限定されています。

要介護1・2の方で、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由がある場合、特例入所の手続きを取る必要があります。

介護老人福祉施設は、特例入所の必要性を検討したうえで、市との協議のために意見書等をご提出ください。

居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由
  1. 認知症である者であって、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること
  2. 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること
  3. 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること
  4. 単身世帯である、同居家族が高齢または病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること

協議に必要なもの

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問い合わせ

部署名:健康福祉部高齢介護課