青梅市に転入された方、海外等で接種をされた方へ

青梅市へ転入前にワクチン接種を受けた方、海外等で接種を受けた方の接種履歴は青梅市に自動的には引き継がれません。
青梅市に転入された方や海外で接種された方等で、国で定められた接種を希望される方は申請が必要となります。
申請書受理後、各回の接種可能となる時期に接種券を発行します。

対象者

5歳以上の青梅市民で以下の(1)～(5)のいずれかにあてはまる方

(1)青梅市に転入された方
(2)海外で接種された方
(3)海外在留邦人等向け新型コロナウイルスワクチン接種事業で接種された方
(4)在日米軍従業員接種で接種された方
(5)製薬メーカーの治験で接種された方
※日本国内で未承認のワクチンは、接種回数に含められません。

提出書類

(1)申請書 [PDFファイル／221KB]

(2)申請者の本人確認書類
例：マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など

(3)被接種者の過去の接種記録がわかる書類
例：接種済証、接種記録書、接種証明書　接種の記録がわかる書類の例 [PDFファイル／172KB]
同居のご家族分もまとめて申請される場合はそれぞれの接種記録がわかる書類を用意してください。

申請方法

1　郵送
申請書をダウンロードし、必要事項を記入したうえで提出書類(2)、(3)の写しを添付し以下の住所へ送付してください。
また、接種券は原則として住民票所在地に送付しますが、送付先が異なる場合は、申請書の送付先住所に記載された住所に住んでいることが分かる資料(郵便物の宛名、公共料金の支払明細書等)の写しを添付してください。

送付先住所
〒198-0042
東京都青梅市東青梅1-174-1　青梅市健康センター
新型コロナウイルスワクチン接種担当　宛

2　窓口
提出書類(2)、(3)を持って青梅市健康センターへお越しください。

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