新型コロナウイルスワクチン接種証明書

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(書面)の発行・申請（令和6年3月31日までに接種した分）

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書は、令和6年3月31日までに実施された特例臨時接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者からの申請に基づき交付するものです。

証明書に印字される履歴は、令和6年3月31日までに接種した分です。

記載内容

接種証明書には、国内用、海外用どちらも接種者に関する事項(氏名・生年月日等)および新型コロナウイルス感染症のワクチン接種記録(接種年月日・ワクチンの種類等)が表記されます。
これらに加え、海外用では海外渡航時に利用できるよう、旅券番号等が記載され、これらの情報が日本語と英語で表記されます。

必要書類

(1)申請書　
健康センターにある申請書か、接種証明書申請書 [PDFファイル／72KB]をダウンロードして、ご記入いただきます。

(2)本人確認書類
例：マイナンバーカード、運転免許証など

(3)接種記録のわかる書類（無い場合は不要）
例：接種済証、接種記録書、接種証明書　接種の記録がわかる書類の例 [PDFファイル／172KB]

(4)渡航予定時点で有効な旅券(パスポート)
※写しの場合は旅券番号が記載されているページの全面

・場合により必要となる書類

(5)旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合、旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類

(6)代理人による請求の場合、本人の自署による委任状　委任状(様式) [PDFファイル／46KB]
　 代理人申請の場合は、代理人の本人確認書類もご持参ください。
　 また、成年後見人の方の代理申請の場合は、登記事項証明書をご持参ください。

手数料

１部につき３００円。

申請方法

窓口申請

・日本国内用を申請する場合：提出書類(2)(3)、必要に応じて(6)を持って青梅市健康センターへお越しください。

・海外用および日本国内用を申請する場合：提出書類(2)～(4)、必要に応じて(5)、(6)を持って青梅市健康センターへお越しください。

・申請書類の確認から証明書の交付まで30分ほどかかる場合があります。

・手数料は市役所１階の会計課窓口でお支払いいただきます。証明書の発行準備が整い次第、職員がご案内します。

電子申請

以下の申請フォームから申請してください。

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書発行申請フォーム＜外部リンク＞

なお、申請受付後、手数料のお支払いと証明書のお渡しのために健康センター窓口へお越しいただく必要があります。証明書発行準備が整い次第、ご連絡させていただきます。

留意事項

申請先の自治体について

接種証明書を申請する先の自治体は接種日時点で住民票のある自治体になります。
例えば、引っ越しなどで1回目の接種日時点で羽村市に住民票があり、2回目の接種日時点で青梅市に住民票があった場合、接種証明書は羽村市と青梅市それぞれに申請し、交付を受けることになります。

海外用接種証明書を発行後、旅券の内容に変更があった場合

海外用接種証明書は海外渡航向けの証明書となります。旅券番号等が記載されるため、旅券の内容が変更した場合（旅券の更新、氏名変更等）は本証明書は使用できなくなります。（旅券の記載事項と相違が生じるため。）そのため、旅券に変更が生じた場合には、再度申請を行い、証明書を取得してください。

海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について

各国、地域別の入国制限・行動制限措置については、外務省海外安全ホームページ＜外部リンク＞をご確認ください。

参考

・【厚生労働省ホームページ】海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について＜外部リンク＞