青梅市外の医療機関で定期予防接種を希望される方へ

定期予防接種は原則、自治体が指定する医療機関で受けてください

定期予防接種は、予防接種法により居住する市区町村の責任で実施します。住民の方は、各市区町村が指定する医療機関等で接種することにより、万一、健康被害にあわれた場合にも、予防接種法による救済措置が適用されます。また、接種費用の一部または全部を市区町村が負担することができます。

青梅市指定の医療機関以外で接種を希望される方へ(償還払い)

青梅市に住民登録のあるお子さんが里帰り出産や入院等で青梅市指定医療機関以外での定期予防接種を希望する場合、通常は全額自己負担での接種になりますが、事前の申請が認められた場合、接種後に接種費用の一部または全部を助成（償還払い）します。

対象者​

予防接種を受ける日に青梅市に住民登録があり、次のいずれかに該当する方で、青梅市指定医療機関以外で定期予防接種を受ける方

・保護者の里帰り出産のため、長期（おおむね3か月程度）にわたり市外に滞在している者
・医療機関、施設等に長期にわたり入院、または入所している者
・疾病等の理由により、入院または定期的に通院している医療機関において予防接種を受ける者
・災害等のやむを得ない事情により、市外に長期にわたり滞在している者
・その他特段の事情により市長が特に必要と認める者

​対象となる定期予防接種

償還払いの対象となる予防接種は以下のとおりです、ただし、事前に定期予防接種実施依頼書の交付を受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限られます。

・5種混合
・ヒブ
・小児用肺炎球菌
・B型肝炎
・ロタウイルス
・四種混合
・BCG
・MR(麻しん風しん混合)
・水痘
・日本脳炎
・HPV

手続きの流れ​

1　予防接種を希望する医療機関に、予防接種を実施してもらえるかを確認し、実施可能な場合は、予防接種を受ける前に、母子健康手帳の写し（出生届出済証明のページと予防接種の記録のページ）を添付して、「青梅市予防接種実施依頼書交付申請書」を提出してください。（郵送での提出可）
申請書受理後、「定期予防接種実施依頼書」の発送まで10日程度かかることがありますので、余裕を持って申請してください。
青梅市里帰り等定期予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／48KB]
申請書記入例 [PDFファイル／142KB]

2　内容審査後、「定期予防接種依頼書」を郵送します。

3　予防接種を受ける際に、以下の書類を医療機関に持参してください。
(1)定期予防接種実施依頼書
(2)母子健康手帳
(3)青梅市から発行された予診票
(4)接種費用（予防接種の種類・医療機関によって金額が異なるため、事前に確認してください）

4　予防接種終了後、予防接種の領収証(支払った金額と内訳がわかるもの)と青梅市提出用の予診票の写しを必ず受け取ってください。

5　予防接種が終わってから6ヶ月以内に「青梅市里帰り等定期予防接種費用助成金交付申請書」に以下の書類を添付して提出してください(郵送での申請可)。審査の結果交付額が決定した後に請求書を送付しますので、請求書提出後に助成金を振込みます。
(1)予防接種の実施医療機関が発行した領収書の写し（接種した 予防接種および金額がわかるもの）
(2)予防接種の記録が記載されている母子健康手帳の写し
(3)青梅市提出用の予診票の写し

助成額

青梅市で定めた基準額と、実際に支払った接種費用を比較して少ないほうの額を助成します。

令和5年度(令和5年4月1日から令和6年3月31日まで接種分)定期予防接種費用基準額 [PDFファイル／136KB]
令和6年度(令和6年4月1日から令和7年3月31日まで接種分)定期予防接種費用基準額 [PDFファイル／137KB]

申請書等提出先

〒198-0042
東京都青梅市東青梅1-174-1
青梅市こども家庭センター　管理係　あて

注意事項

以下に該当する場合、償還払いの対象になりませんので注意してください。
・「予防接種実施依頼書」を発行する前に自費で受けた予防接種
・「予防接種実施依頼書」に記載のない予防接種
・接種日時点で青梅市民ではなくなった場合