後期高齢者医療に関する書類の送付先を変更したいとき

送付物の送付先変更依頼書

後期高齢者医療に関する書類は原則としてご本人の住所地へお送りしておりますが、ご本人が入院した場合や施設に入所した場合などの特別な事情があるときは、「後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書」をご提出いただくことで、別の場所（ご家族や施設等）宛てに送り先を変更することができます。
郵送により申請する場合は、下記添付ファイルよりダウンロードした送付先届にご記入の上、下記必要書類を同封して『〒198-8701　東京都青梅市東青梅1－11－1　青梅市役所　市民部　保険年金課　後期高齢医療係』宛てにお送りください。

送付先変更の手続きに必要なもの

下記のものを窓口にお持ちください。
郵送申請の場合は、送付先変更依頼書に下記書類のコピーを添付してください。

　　・被保険者の本人確認書類
　　　個人番号（マイナンバー）カード、運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降に交付されたもの）、後期高齢者医療被保険者証、介護保険証等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　・届出者（来るされる方、郵送の方）の本人確認書類
　　　個人番号（マイナンバー）カード、運転免許証、パスポート等
　　

  　　詳しくは本人であることを確認できる書類（身分証明証）をご確認ください

注意事項

• 東京都後期高齢者医療広域連合や市役所からお送りする後期高齢者医療に係る書類の送付先が変更されます。
  （後期高齢医療被保険者証、後期高齢者医療保険料納入通知書、医療費通知、高額療養費支給決定通知 など）
• 送付先が不要になったときにも届出が必要です。
• 介護保険や市税等に関する書類の送付先を変更するには、担当課ごとの手続きが必要となります。

申請書

後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書 [PDFファイル／115KB]