本文
介護保険その他届出書類等
目次
- 介護保険被保険者証等再交付申請
- 居宅サービス計画作成届出
- 居宅サービス計画等の作成にかかる認定関係資料提供
- 過誤申立
- 事故報告
- 軽度者に対する福祉用具貸与
- 介護老人福祉施設の特例入所
- 交通事故等（第三者行為）による介護保険サービスの利用
介護保険被保険者証等再交付申請
対象
介護保険被保険者証、介護保険負担割合証および介護保険負担限度額認定証を紛失された方
内容
介護保険被保険者証等を紛失された方は、申請により再交付することができます。
本人または住民票上本人と同一世帯の方以外が申請される場合は、申請後、郵送での交付となります。
申請に必要なもの
- 介護保険被保険者証等〔交付・再交付〕申請書 [PDFファイル／70KB]…介護保険被保険者証および介護保険負担割合証を紛失された方
- 負担限度額認定証等再交付申請書 [PDFファイル／91KB]（Word版） [Wordファイル／20KB]…介護保険負担限度額認定証を紛失された方
- 窓口に来る方の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、その他）
- 個人番号の通知カードまたは個人番号カード
居宅サービス計画作成届出
対象
担当のケアマネジャーおよび包括支援センター職員等
内容
居宅サービス計画作成を依頼する居宅介護支援事業所または包括支援センターが決まり次第、届出を行ってください。
申請に必要なもの（来庁の場合）
- 介護保険被保険者証
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／39KB]（PDF版） [PDFファイル／90KB]…要介護の方
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／35KB]（PDF版） [PDFファイル／29KB]…要支援の方
- 個人番号の通知カードまたは個人番号カード
申請に必要なもの（郵送の場合）
- 介護保険被保険者証
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／39KB]（PDF版） [PDFファイル／90KB]…要介護の方
- 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／35KB]（PDF版） [PDFファイル／29KB]…要支援の方
- 返信用封筒（84円切手を貼り、返送先を必ずご記入ください）
- 個人番号の通知カードまたは個人番号カードの写し
居宅サービス計画等の作成にかかる認定関係資料提供
対象
担当のケアマネジャーおよび包括支援センター職員
内容
本人との間で居宅介護（介護予防）サービス提供にかかる契約を締結し、または締結を予定している居宅介護支援事業者等に対して、良質な居宅介護（介護予防）サービスの提供に資するために、認定関係資料の開示を行います。
居宅サービス計画等の作成にかかる認定関係資料の情報提供に関する取扱基準 [Wordファイル／47KB]
申請に必要なもの（来庁の場合）
- 居宅サービス計画等の作成にかかる認定関係資料提供申請書 [PDFファイル／99KB]
- 居宅介護支援契約書
- 事業所の職員であることがわかる証明書等
申請に必要なもの（郵送の場合）
- 居宅サービス計画等の作成にかかる認定関係資料提供申請書 [PDFファイル／99KB]
- 居宅介護支援契約書（全ページ）の写し
- 事業所の職員であることがわかる証明書等の写し
- 資料の枚数×コピー代+郵送料（資料の枚数によって値段が変わるので、お問い合わせください。）
電子申請
- 東京共同電子申請・届出サービス＜外部リンク＞
電子申請にて午後3時までに申請いただいた場合、翌々開庁日の午後3時から午後5時までの間に資料の複写を介護保険課窓口でお渡しいたします。
来庁時には以下のものをお持ちください。
- 居宅介護支援契約書
- 事業所の職員であることがわかる証明書等
- 同意書 [PDFファイル／47KB]（必要な場合）
過誤申立
対象
介護サービス事業者
内容
過誤申立の締切は、毎月20日（20日が土・日・祝・祭日の場合はその直前の営業日）です。
過誤申立は請求が確定したのちに行ってください。
提出は郵送でも可能です（個人情報を含むためFax不可）。
申立コードは、サービス種類の様式番号と申立内容の理由番号の組み合わせ4桁です。
例：訪問介護事業所の請求誤りによる実績取下げの場合は「1002」と記入。
| 様式番号 | サービス種類 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 10 | 訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、居宅療養管理指導、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護 | |||||||||
| 21 | 短期入所生活介護 | |||||||||
| 22 | 短期入所療養介護（介護老人保健施設） | |||||||||
| 2A | 短期入所療養介護（介護医療院） | |||||||||
| 23 | 短期入所療養介護（介護療養型医療施設等） | |||||||||
| 30 | 認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） | |||||||||
| 32 | 特定施設入所者生活介護（短期利用以外）、地域密着型特定施設入所者生活介護（短期利用以外） | |||||||||
| 34 | 認知症対応型共同生活介護（短期利用） | |||||||||
| 36 | 特定施設入所者生活介護（短期利用）、地域密着型特定施設入所者生活介護（短期利用） | |||||||||
| 40 | 居宅介護支援（計画費） | |||||||||
| 50 | 介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |||||||||
| 60 | 介護保険施設サービス | |||||||||
| 61 | 介護医療院サービス | |||||||||
| 70 | 介護療養施設サービス | |||||||||
| 11 | 介護予防訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、介護予防居宅療養管理指導、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型居宅介護 | |||||||||
| 24 | 介護予防短期入所生活介護 | |||||||||
| 25 | 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設） | |||||||||
| 2B | 介護予防短期入所療養介護（介護医療院） | |||||||||
| 26 | 介護予防短期入所療養介護（介護療養型医療施設等） | |||||||||
| 31 | 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） | |||||||||
| 33 | 介護予防特定施設入居者生活介護 | |||||||||
| 35 | 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用） | |||||||||
| 41 | 介護予防支援（計画費） | |||||||||
|
10 |
介護予防・日常生活支援総合事業（A1～9、AA～AE) | |||||||||
|
20 |
介護予防・日常生活支援総合事業ケアマネジメント（施設所在市町村が他県の場合のみ） | |||||||||
| 理由番号 | 申立て理由 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 01 | 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 | |||||||||
| 02 |
請求誤りによる実績取下げ |
|||||||||
| 09 |
時効による保険者申立の取下げ |
|||||||||
| 11 | 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 | |||||||||
| 12 | 請求誤りによる実績取下げ（同月） | |||||||||
| 21 | 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 | |||||||||
| 29 | 時効による公費負担者申立の取下げ | |||||||||
| 42 | 適正化（その他）による保険者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 43 | 適正化（ケアプラン点検）による保険者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 44 | 適正化（介護給付費通知）による保険者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 45 | 適正化（医療突合）による保険者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 46 | 適正化（縦覧点検）による保険者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 47 | 適正化（給付実績を活用した情報提供）による保険者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 49 | 適正化（その他）による保険者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 4A | 適正化(ケアプラン点検）による保険者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 4B | 適正化（介護給付費通知）による保険者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 4C | 適正化（医療突合）による保険者申立の過誤取下げ(同月） | |||||||||
| 4D | 適正化（縦覧点検）による保険者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 4E | 適正化（給付実績を活用した情報提供）による保険者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 52 | 適正化（その他）による公費負担者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 53 | 適正化(ケアプラン点検）による公費負担者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 54 | 適正化（介護給付費通知）による公費負担者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 55 | 適正化（医療突合）による公費負担者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 56 | 適正化（縦覧点検）による公費負担者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 57 | 適正化（給付実績を活用した情報提供）による公費負担者申立の過誤取下げ | |||||||||
| 59 |
適正化（その他）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月） |
|||||||||
| 5A | 適正化(ケアプラン点検）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 5B | 適正化（介護給付費通知）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 5C | 適正化（医療突合）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 5D | 適正化（縦覧点検）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 5E | 適正化（給付実績を活用した情報提供）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月） | |||||||||
| 62 | 不正請求による実績取下げ | |||||||||
| 69 | 不正請求による実績取下げ（同月） | |||||||||
| 90 | その他の事由による台帳過誤 | |||||||||
| 99 | その他の事由による実績取下げ | |||||||||
申請に必要なもの
過誤申立書 [Excelファイル／13KB]（PDF版） [PDFファイル／49KB]
事故報告
対象
介護サービス事業者
内容
介護保険事業者は、利用者にけが・死亡・感染症等の事故が発生した場合には、「青梅市介護保険事業者における事故発生時の報告に関する取扱要綱[PDFファイル／20KB]」に基づき、速やかに市に事故報告書をご提出ください。
報告すべき事故の範囲
原因等が次のいずれかに該当する場合
- 身体不自由、認知症等に起因するもの
- 施設の設備等に起因するもの
- 感染症（インフルエンザ含む）、食中毒または疥癬の発生
- 地震等の自然災害、火災または交通事故
- 職員、利用者もしくは第三者の故意または過失による行為およびそれらが疑われる場合
- 原因を特定できない場合
次のいずれかに該当する被害または影響がある場合
- 利用者が死亡、けが等、身体的または精神的被害を受けた場合
- 利用者が経済的損失を受けた場合
- 利用者が加害者となった場合
- その他事業所のサービス提供等に重大な支障を伴う場合
事故報告書は、郵送でも可能です（個人情報を含むためFax不可）。
重大な事故もしくは緊急の場合には、報告書提出に先立ち、電話にてご一報ください。
申請に必要なもの
軽度者に対する福祉用具貸与
対象
要介護認定軽度者のうち、介護保険福祉用具貸与の必要が認められる方
内容
介護保険福祉用具貸与品目のうち、車いす等については、軽度者の状態像から使用が想定しにくいことから、原則として保険給付の対象外となっています。ただし、認定調査表等の条件により、例外貸与が認められる場合があります。
条件によって、提出様式や添付書類が異なりますので、下記「軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて」および「福祉用具貸与例外利用者提出書類一覧表」をご確認ください。
軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて[PDFファイル／177KB]
例外貸与の対象となる福祉用具
| 福祉用具 | 要介護度 |
|---|---|
| 車いすおよび付属品 | 要支援1・2および要介護1の方 |
| 特殊寝台および付属品 | |
| 床ずれ防止用具および体位変換器 | |
| 移動用リフト | |
| 認知症老人徘徊感知機器 | |
| 自動排泄処理装置 | 要支援1・2および要介護1～3の方 |
福祉用具貸与例外利用者提出書類一覧表
| 対象外種目 | 例外に該当する者 | 要介護認定結果等 | 提出書類 |
|---|---|---|---|
| 車いす及び車いす付属品 （1・2のいずれかに該当する者） |
1.日常的に歩行が困難な者 | 基本調査1-7歩行「3.できない」 |
届出書 |
| 2.日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者 | 該当する基本調査結果がないため、主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者または指定居宅介護支援事業者が判断する。 | 届出書 カタログ ケアプラン等 |
|
| 特殊寝台及び特殊寝台付属品 （1～3のいずれかに該当する者） |
1.日常的に起き上がりが困難な者 | 基本調査1-4起き上がり「3.できない」 | 届出書 カタログ |
| 2.日常的に寝返りが困難な者 | 基本調査1-3寝返り「3.できない」 | 届出書 カタログ |
|
| 3.上記以外の場合 | 主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者または指定居宅介護支援事業者が判断した後、市が確認する。 | 申請書 カタログ ケアプラン等 |
|
| 床ずれ防止用具及び体位変換器 （1・2のいずれかに該当する者） |
1.日常的に寝返りが困難な者 | 基本調査1-3寝返り「3.できない」 | 届出書 カタログ |
| 2上記以外の場合 | 主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者または指定居宅介護支援事業者が判断した後、市が確認する。 | 申請書 カタログ ケアプラン等 |
|
| 認知症老人徘徊感知機器 （1・2のいずれかに該当する者） |
1.意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者で、かつ、移動において全介助を必要としない者 |
基本調査2-2移動「4.全介助」以外に加え、基本調査3-1意思の伝達「1.調査対象者が意思を他者に伝達できる」以外 または基本調査3-2～基本調査3-7のいずれか「2.できない」 または基本調査3-8～基本調査4-15のいずれか「1.ない」以外 その他、主治医意見書において、認知症の症状がある旨が記載されている場合も含む |
届出書 カタログ |
| 2.上記以外の場合 | 主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者または指定居宅介護支援事業者が判断した後、市が確認する。 | 申請書 カタログ ケアプラン等 |
|
| 移動用リフト（つり具の部分を除く） （1～3のいずれかに該当する者） |
1.日常的に立ち上がりが困難な者 | 基本調査1-8立ち上がり「3.できない」 | 届出書 カタログ |
| 2.移乗が一部介助または全介助を必要とする者 | 基本調査2-1移乗「3.一部介助」または「4.全介助」 | 届出書 カタログ |
|
| 3.生活環境において段差の解消が必要と認められる者 | 該当する基本調査結果がないため、主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者または指定居宅介護支援事業者が判断する。 | 届出書 カタログ ケアプラン等 |
|
| 自動排泄処理装置 （1・2のいずれかに該当する者） |
1.排便が全介助を必要とするもので、かつ、移乗が全介助を必要とするもの |
基本調査2-6排便「4.全介助」、かつ、基本調査2-1移乗「4.全介助」 |
届出書 カタログ |
| 2.上記以外の場合 | 主治医の意見を踏まえつつ、サービス担当者会議等を開催するなどの適切なケアマネジメントを通じて、指定介護予防支援事業者または指定居宅介護支援事業者が判断した後、市が確認する。 | 申請書 カタログ ケアプラン等 |
提出後、内容の確認をさせていただきます。なお、不明な点がある場合には、追加資料の提出依頼や調査をすることもありますのでよろしくお願いします。
申請に必要なもの
- 福祉用具貸与の例外利用者に関する届出書 [Excelファイル／53KB]（PDF版） [PDFファイル／316KB]
- 福祉用具貸与の例外利用者に関する確認申請書 [Excelファイル／51KB]（PDF版） [PDFファイル／106KB]
- カタログ…コピーでもかまいません。
- ケアプラン等…以下のすべてが必要です。
- 居宅（予防）サービス計画表1～3表（A～D表）
- サービス担当者会議の要点
- 貸与品目に関する主治医の意見が確認できるもの
介護老人福祉施設の特例入所
対象
介護老人福祉施設に入所申込をした要介護1・2の方
内容
平成27年4月以降、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）の入所は、原則要介護3以上の方に限定されています。
要介護1・2の方で、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由がある場合、特例入所の手続きを取る必要があります。
介護老人福祉施設は、特例入所の必要性を検討したうえで、市との協議のために意見書等をご提出ください。
居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由
- 認知症である者であって、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること
- 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること
- 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること
- 単身世帯である、同居家族が高齢または病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること
協議に必要なもの
- 介護老人福祉施設等特例入所意見書[PDFファイル／33KB]（Wordファイルはこちら [Wordファイル／43KB]）
- 介護老人福祉施設入所申込書兼調査書 [PDFファイル／83KB]（Excelファイルはこちら [Excelファイル／31KB]）
- 介護支援専門員意見書 [PDFファイル／55KB]（Excelファイルはこちら [Excelファイル／21KB]）
交通事故等（第三者行為）による介護保険サービスの利用
対象
交通事故等、第三者の行為によって介護保険サービスの利用を必要とする方
内容
介護保険の被保険者の方は、交通事故等の被害に遭って介護が必要になった場合や、状態が悪化した場合でも介護保険サービスを受けることができます。
ただし、介護保険サービスの提供にかかった費用は加害者が負担するのが原則ですので、青梅市が一時的に立て替えたあとで加害者へ請求することになります。
青梅市が支払った介護給付が第三者行為によるものかを把握する必要があるため、介護保険の第1号被保険者の方が、交通事故等の第三者行為を原因として介護保険サービスを受けた場合は、届出が必要です。
交通事故等により要介護状態になった場合や、状態が悪化した場合は、青梅市の介護保険課の窓口へ届出をお願いします。
※示談等において介護分の賠償を受けたときは、内容に応じて、介護保険の給付が受けられなくなります。示談をする際は、あらかじめ青梅市にご相談ください。
届出
| 提出書類 | 書類の内容 |
|---|---|
| 第三者行為による要介護状態等届出書 [Excelファイル／33KB]（PDF版） [PDFファイル／96KB] |
第三者の行為により介護が必要となったことを届出する書類です。 ※加害者の自賠責および任意保険加入状況等について不明な場合は、加害者の保険会社に作成（記入）を依頼してください。 |
| 第三者の行為による被害状況等を届出する書類です。 | |
|
交通事故証明書 （自動車安全運転センター発行のもの） |
交通事故の発生を証明する書類です。自動車安全運転センターが発行します。すでに発行済みの場合は、写しでも可です。 |
| 事故発生状況報告書 [Excelファイル／46KB]（PDF版） [PDFファイル／111KB] | 事故の発生場所や、発生したときの状況などを記載する書類です。医療保険等ですでに作成しているものがある場合は、写しでも可です。 |
| 念書 [Wordファイル／28KB]（PDF版） [PDFファイル／98KB] | 被保険者（被害者）が加害者に対して有する損害賠償請求権のうち、介護保険が負担した保険給付費については、市が権利を取得することを被保険者と約束する書類です。 |
| 同意書 [Wordファイル／30KB]（PDF版） [PDFファイル／174KB] |
市が権利を取得した加害者に対して有する損害賠償請求権を行使するため、必要となる情報を保険会社等に提供するなど、被保険者（被害者）の個人情報の利用に関して同意していただく書類です。 |
| 誓約書 [Wordファイル／20KB]（PDF版） [PDFファイル／26KB]（加害者側が作成） | 加害者（または加害者側の保険会社）に、市が一時的に負担した介護保険の保険給付にかかる費用を支払うことを約束していただく書類です。 |
|
自動車損害賠償保険契約等の内容について [Wordファイル／36KB]（PDF版） [PDFファイル／26KB]（加害者側が作成） |
加害者の自賠責保険の加入状況等について記載する書類です。 |
|
損害賠償・障害保健契約等の内容について [Wordファイル／35KB]（PDF版） [PDFファイル／25KB]（加害者側が作成） |
加害者の任意保険の加入状況等について記載する書類です。 |
国からの通知
第三者行為の届出義務化等に係る留意事項について（介護保険最新情報Vol.540） [PDFファイル／1.91MB]
第三者行為による保険給付と損害賠償請求権に係るQ&Aの改正について（介護保険最新情報Vol.541） [PDFファイル／252KB]
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
