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記事ID:0000721 更新日:2023年5月12日更新 印刷画面表示 <外部リンク>

国民健康保険で受けられる給付

国民健康保険では、被保険者のみなさまに、次のような給付をしています。

療養の給付と窓口での負担割合(一部負担金)

病気やケガをしたときに、病院などへ被保険者証を提出すれば、治療を受けられます。この場合、一部負担金として、次のように負担していただきます。

やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたときなど(療養費)

やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたときなど、かかった費用はいったん全額自己負担となりますが、申請により、かかった費用の一部があとで支給されます。支給される額は審査により保険適用となる費用額から自己負担額を除いた金額です(審査の結果、支給対象にならないことがあります)。

こんなとき

その条件

やむを得ない理由で、保険証を持たずに治療を受けたとき 診療(調剤)報酬明細書・領収書が必要です。実際にやむを得なかったかどうか、審査します。

やむを得ず海外の医療機関などで治療を受けたとき

(治療目的の渡航を除く)

海外の医師などに記載してもらった診療内容の明細書・領収明細書、日本語の翻訳文などが必要です。
コルセットなどの補装具代 保険医の診断書(意見書)・領収書が必要です。

申請に必要なもの

申請される方の本人確認書類(身分証明書)、世帯主名義の預金通帳、世帯主のマイナンバー(個人番号)が分かるもの、および「上記の表に記載された領収書等」が必要になります。

医療費が高額になったとき(高額療養費)

高額療養費

被保険者が医療機関ごとに1カ月につき支払った自己負担額が、下記の自己負担限度額を超えた場合、その差額について高額療養費が支給されます。(ただし、保険給付外の費用と入院時の食事負担金は除かれます。)

該当される方は、診療月の約2カ月から3カ月後に世帯主宛に保険年金課から申請書をお送りします。

自己負担限度額(月額)

70歳未満の方
区分 所得要件 1か月の医療費の自己負担限度額

住民税課税世帯で、基礎控除後の総所得金額等が901万円を超える世帯
または、所得の確認ができない世帯(未申告世帯)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

(4回目以降は140,100円)

住民税課税世帯で、基礎控除後の総所得金額等が600万円超~901万円以下の世帯

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(4回目以降は93,000円)

住民税課税世帯で、基礎控除後の総所得金額等が210万円超~600万円以下の世帯

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円)

住民税課税世帯で、基礎控除後の総所得金額等が210万円以下の世帯

57,600円(4回目以降は44,400円)

住民税非課税世帯

35,400円(4回目以降は24,600円)

過去12ヵ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は多数該当となり、4回目以降は括弧内の自己負担限度額が適用されます。

70歳以上の方(平成29年8月診療分から平成30年7月診療分まで)
区分 1か月の医療費の自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者

57,600円

80,100円+(10割の金額-267,000円)×1%
(4回目以降は、44,400円)

一般

14,000円
【年間上限額は144,000円】

57,600円
(4回目以降は、44,400円)

低所得者2

8,000円

24,600円

低所得者1

8,000円

15,000円

70歳以上の方(平成30年8月診療分から)
区分 1か月の医療費の自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者3

252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(4回目以降は、140,100円)

現役並み所得者2

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(4回目以降は、93,000円)

現役並み所得者1

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は、44,400円)

一般

18,000円
【年間上限は、144,000円】

57,600円
(4回目以降は、44,400円)

低所得者2

8,000円

24,600円

低所得者1

8,000円

15,000円

過去12カ月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合は「多数該当」となり、4回目以降は括弧内の自己負担限度額が適用されます。

区分の判定基準については、「国民健康保険高齢受給者証について」をご覧ください。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)

医療機関(同じ医療機関でも入院と外来は別となります。)ごとに窓口で支払う医療費の一部負担金が、最大で高額療養費の自己負担限度額までになる「限度額適用認定証」を申請により交付します。なお、国民健康保険税に滞納があると、交付されない場合があります。(注2

転入された方は、課税(非課税)証明書が必要になる場合がありますので、事前にお問い合わせください。

また、70歳未満の住民税非課税世帯の方および70歳以上の低所得者1、低所得者2に該当される方については、入院時の食事代も減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。

70歳以上の方で、区分が「現役並み所得者3」または「一般」の方は、「限度額適用認定証」の申請の必要はありません。

申請に必要なもの

「限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)」が必要な方の保険証、来庁する方の本人確認書類(身分証明書)、世帯主および認定を受けられる方のマイナンバー(個人番号)が分かるもの

なお別世帯の方が申請する場合は委任状が必要となります。

(注2)国民健康保険税に滞納があり、「限度額適用認定証」の対象とならない場合には、「高額療養資金貸付制度」がありますので、保険年金課給付係へご相談ください。なお、制度を利用する際には医療機関の承諾が必要となります。

特定疾病療養受療証

血友病・人工透析が必要な慢性腎不全などで高額の治療を長期間続けなければならないときは、自己負担限度額が1カ月1万円となります。(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については1カ月2万円)

申請により「特定疾病療養受療証」を交付します。受診時には保険証と一緒に医療機関に提示する必要があります。

申請に必要なもの

保険医の診断書(意見書)、受療証が必要な方の保険証、来庁する方の本人確認書類(身分証明書)、世帯主のマイナンバー(個人番号)が分かるもの

所得税の申告等の期間延長に伴う影響

確定申告の申告期限が延長されたことで、所得税の確定申告を3月16日以降に提出された場合は、所得区分が正しく反映されない場合があります。申告内容の確認ができ次第、対応させていただきますので、ご理解いただきますようお願いいたします。

高額医療・介護合算制度(高額介護合算療養費)

世帯内で国民健康保険・介護保険の両方の保険から給付を受けることによって自己負担額が高額になったときは、両保険を通じた自己負担限度額(毎年8月〜翌年7月末までの年額)が適用され、下記の限度額を超えた場合、申請して認められると限度額を超えた部分が支給されます。

〈70歳未満の方〉

 
所得区分

旧ただし書所得

限度額
901万円超 212万円
600万円超901万円以下 141万円
210万円超600万円以下 67万円
210万円以下 60万円
住民税非課税

34万円

 

〈70歳以上の方〉

所得区分 課税所得 限度額
現役並み所得者3 690万円以上 212万円
現役並み所得者2 380万円以上 141万円
現役並み所得者1 145万円以上 67万円
一般

145万円未満

56万円
低所得者2 市民税世帯非課税 31万円
低所得者1

市民税世帯非課税

(所得が一定以下)

19万円

対象者には計算期間末(毎年7月末)の翌年3月初旬に申請書が送付されます。

(注1) 医療保険と介護保険の両方に自己負担額がある世帯が対象です。

(注2) 同一世帯でも、医療保険の種類が異なる場合は合算対象になりません。 また、計算期間中に社会保険から国民健康保険へ医療保険を変更した場合は、本人からの申し出が必要な場合があります。

子どもが生まれたとき(出産育児一時金)

青梅市国民健康保険の被保険者の方が出産されると、世帯主に出産育児一時金が支給されます。

  • 妊娠85日以上の死産・流産も含まれます。
  • 以前に加入されていた健康保険から出産育児一時金の給付を受ける場合は、青梅市からの支給はありません。
  • 出産育児一時金は50万円です。(令和5年4月1日以降の出産)
  • 令和5年3月31日以前の出産は42万円です。
  • 原則として医療保険者(市)から出産育児一時金を、病院などへ直接支払います。
  • 青梅市の国民健康保険以外の保険に加入されている方は、加入中の健康保険にお問い合わせください。
  • 直接支払制度の申請は、出産を取り扱う医療機関等に保険証を提示して行ってください。
  1. 出産費用が50万円(42万円)を超える場合は、その差額分は退院時に病院などにお支払いください。また、50万円(42万円)未満の場合は、その差額分を医療保険者(市)に請求することができます。
  2. 出産育児一時金が医療保険者(市)から病院などに直接支払われることを望まれない場合は、出産後に医療保険者(市)から受け取る方法をご利用頂くことも可能です。(ただし、出産費用を退院時に病院などへいったんご自身でお支払いいただくことになります。)
  3. 1の差額請求、または2の直接支払制度を利用しなかった場合、支給を受けるためには、保険年金課給付係窓口への申請が必要です。

なお、直接支払制度を行っていない医療機関等もありますので、事前に医療機関等へ確認してください。

申請に必要なもの

保険証、印鑑、医療機関等発行の分娩にかかる領収書、医療機関直接支払制度合意文書、母子手帳、世帯主名義の預金通帳

被保険者が亡くなられたとき(葬祭費)

青梅市国民健康保険の被保険者の方が死亡したとき、申請により葬儀を行った方(喪主)に対し葬祭費として5万円が支給されます。

申請に必要なもの

保険証、葬祭を行った方(喪主)の確認ができるもの(会葬礼状または喪主の氏名が記載されている領収書)、喪主の印鑑、喪主名義の預金通帳

移送の費用がかかったとき(移送費)

医師の指示により、緊急的にやむを得ず重病人の転院などの移送に費用がかかったとき、申請して認められた場合に支給されます。

※検査目的、本人希望・家族の都合とみられるもの、自宅からの移送・退院時の移送、通常のタクシーを使用した場合などは対象となりません。

一部負担金の減免、徴収猶予制度

災害(震災、風水害、火災等)により資産に重大な損害を受け、著しく生活が困難となり、医療機関の窓口で負担する一部負担金の支払いが困難と認められる場合は、一部負担金が減額、免除または徴収猶予となる場合がありますので、保険年金課給付係へご相談ください。

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