居宅介護支援事業所の方へ

居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所に関する事業所向けの情報として、新規指定、指定更新および変更届等の手続きについてお知らせします。

指定申請等の手続き

新規指定申請

指定（予定）月の前々月の末日までに、次の指定申請書および添付書類を市へ提出してください。

なお、指定の有効期間は、原則6年です。

1　指定申請書 [Excelファイル／42KB]（PDF版） [PDFファイル／141KB]

2　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（標準様式1） [Excelファイル／83KB]（PDF版） [PDFファイル／460KB]

3　管理者経歴書 [Excelファイル／15KB]（PDF版） [PDFファイル／59KB]

4　平面図（標準様式3） [Excelファイル／11KB]（PDF版） [PDFファイル／22KB]

5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／28KB]

6　関係区市町村ならびに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル／17KB]（PDF版） [PDFファイル／32KB]

7　誓約書（標準様式6） [Excelファイル／20KB]（PDF版） [PDFファイル／90KB]

8　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／20KB]

9　介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／103KB]（PDF版） [PDFファイル／145KB]

10　添付書類チェックリスト（居宅介護支援） [Excelファイル／25KB]（PDF版） [PDFファイル／47KB]

11　添付書類チェックリスト（介護予防支援） [Excelファイル／25KB]（PDF版） [PDFファイル／44KB]

指定更新申請

指定（予定）月の前々月の末日までに、次の指定更新申請書および添付書類を市へ提出してください。

なお、指定の有効期間は、原則6年です。

1　指定更新申請書 [Excelファイル／40KB]（PDF版） [PDFファイル／123KB]

2　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（標準様式1） [Excelファイル／83KB]（PDF版） [PDFファイル／460KB]

3　管理者経歴書 [Excelファイル／15KB]（PDF版） [PDFファイル／59KB]

4　平面図（標準様式3） [Excelファイル／11KB]（PDF版） [PDFファイル／22KB]

5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／28KB]

6　関係区市町村ならびに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル／17KB]（PDF版） [PDFファイル／32KB]

7　誓約書（標準様式6） [Excelファイル／20KB]（PDF版） [PDFファイル／90KB]

8　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／20KB]

9　介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／103KB]（PDF版） [PDFファイル／145KB]

10　添付書類チェックリスト（居宅介護支援） [Excelファイル／25KB]（PDF版） [PDFファイル／47KB]

11　添付書類チェックリスト（介護予防支援） [Excelファイル／25KB]（PDF版） [PDFファイル／44KB]

​

変更届出

指定を受けた内容に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に、次の変更届出書および添付書類を市へ提出してください。

1　変更届出書 [Excelファイル／35KB]（PDF版） [PDFファイル／117KB]

2　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（標準様式1） [Excelファイル／83KB]（PDF版） [PDFファイル／460KB]

3　管理者経歴書 [Excelファイル／15KB]（PDF版） [PDFファイル／59KB]

4　平面図（標準様式3） [Excelファイル／11KB]（PDF版） [PDFファイル／22KB]

5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／28KB]

6　関係区市町村ならびに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル／17KB]（PDF版） [PDFファイル／32KB]

7　誓約書（標準様式6） [Excelファイル／20KB]（PDF版） [PDFファイル／90KB]

8　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／20KB]

9　介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／103KB]（PDF版） [PDFファイル／145KB]

※令和6年度介護報酬改定に対応しております。

ケアプランデータ連携システムの活用および事務職員の配置の体制について

令和6年度介護報酬改定より、ケアプランデータ連携システムの活用および事務職員の配置を行うことで、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員一人当たりの利用者数を増やすことができるよう基準が改正されました。当該基準の条件に該当する場合は、変更月の15日（休日および祝日の場合は、その直前の開庁日）までに、次の介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表を市へ提出してください。

・介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／105KB]（PDF版） [PDFファイル／146KB]

廃止・休止・再開届出

指定を受けた事業所について、廃止・休止・再開する場合は、当該日の1か月前までに、次の廃止・休止・再開届出書を市へ提出してください。

・廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／31KB]（PDF版） [PDFファイル／54KB]

加算

特定事業所加算等の届出

特定事業所加算等（特定事業所加算、特定事業所医療介護連携加算、ターミナルケアマネジメント加算）の算定を希望する場合は、算定月の前々月の末日までに、次の届出書および添付書類を市へ提出してください。

1　特定事業所加算等届出書 [Excelファイル／38KB]（PDF版） [PDFファイル／63KB]

2　特定事業所加算等添付書類一覧 [Excelファイル／30KB]（PDF版） [PDFファイル／257KB]

3　介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／103KB]（PDF版） [PDFファイル／145KB]

減算

特定事業所集中減算の届出

居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間ごとに居宅介護計画に位置付けたサービスについて、紹介率が最高である法人（紹介率最高法人）の名称等について記載した「居宅介護支援における特定事業所集中減算にかかる届出書」を作成することになっています。

算定の結果、いずれかのサービスについて紹介率最高法人の割合が80％を超えた場合は、「正当な理由」の有無に関わらず当該書類を市へ提出し、80％を超えなかった場合についても、各事業所において2年間保存しなければなりません。

提出いただいた届出書について、「正当な理由」が記載されていない場合および記載された理由について市が審査し、「正当な理由」に該当しないと判断した場合は、減算適用期間の居宅介護支援費のすべてについて、所定単位数から200単位を減算して請求することとなります。

判定期間と届出期間

	判定期間	届出提出期間	減算の適用期間
前期	3月1日から同年8月末日まで	9月1日から15日（必着）	10月1日から翌年3月31日
後期	9月1日から翌年2月末日まで	3月1日から15日（必着）	4月1日から同年9月30日

提出書類

居宅介護支援に係る特定事業所集中減算に係る届出書 [Excelファイル／63KB]（PDF版） [PDFファイル／324KB]

介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書 [Excelファイル／22KB]（PDF版） [PDFファイル／95KB]（※特定事業所集中減算の適用の有無が変更になる場合は一緒に御提出ください。）

「正当な理由」の判断基準

紹介率が一定率を超えるに至った「正当な理由」については、市長がその範囲を定め、判断することとなっております。

青梅市における特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 [PDFファイル／91KB]

日常生活圏域内のサービス種別ごとの事業所一覧

日常生活圏域内のサービス種別ごとの事業所一覧（令和5年9月1日現在） [Excelファイル／40KB]

Q＆A

特定事業所集中減算Q＆A [PDFファイル／361KB]