居宅介護支援事業所の方へ

居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所に関する、新規指定、指定更新および変更届等の手続きについてご案内します。

指定申請等の手続き

新規指定及び更新申請について

指定（予定）月および更新月の前々月の末日までに、指定（更新）申請書および添付書類を市へ提出してください。

指定の有効期間は、原則6年です。　

更新時期には、市から手続きについてご案内をします。　　　　　　　　　　　　　　　　　

変更届について

指定を受けた内容に変更等が生じた場合は、変更のあった日から10日以内に、変更届出書および添付書類を市へ提出してください。

提出書類

新規（更新）申請に必要な書類については、次のチェックリストにてご確認ください。

居宅介護支援事業所用　[Excelファイル／25KB]　[PDFファイル／47KB]

介護予防支援事業所用　[Excelファイル／25KB]　[PDFファイル／44KB]

様式一覧

	様式名称	Excel版	PDF版
1	新規指定申請書・付表第二号	[Excelファイル／42KB]	[PDFファイル／141KB]
2	指定更新申請書・付表第二号	[Excelファイル／40KB]	[PDFファイル／123KB]
3	変更届出書・付表第二号	[Excelファイル／35KB]	[PDFファイル／117KB]
4	従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（標準様式1）	[Excelファイル／83KB]	[PDFファイル／460KB]
5	管理者経歴書 ​	[Excelファイル／15KB]	[PDFファイル／59KB]
4	平面図（標準様式3） ​	[Excelファイル／11KB]	[PDFファイル／22KB]
6	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）	[Excelファイル／10KB]	[PDFファイル／28KB]
7	関係区市町村ならびに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容	[Excelファイル／20KB]	[PDFファイル／36KB]
8	誓約書（標準様式6）	[Excelファイル／15KB]	[PDFファイル／61KB]
9	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）	[Excelファイル／10KB]	[PDFファイル／20KB]
10	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／85KB]
11	介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表	[Excelファイル／103KB]	[PDFファイル／145KB]

※10、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については ​厚労省の標準様式を使用しているため、表記上、市から都への進達書となっていますが、そのままご利用ください。

参考：「令和6年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（ Vol. 3 ）（令和6年3月29 日）」より

Q ：地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届出において、事業者情報については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（令和6年3月 15 日老発 0315 第1号厚生労働省老健局長通知）別紙3－2 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書を用いて、市町村長から都道府県知事への進達をすることになっているが、事業者が市町村長へ届け出る場合には、当該進達書を使用しても差し支えないか。

A:当該様式については、市町村長から都道府県知事への進達書となっているが、事業者から市町村長への届出書と読み替えて、適宜使用して差し支えない。​なお、地域密着型介護予防サービス事業者及び介護予防支援事業においても同様の取扱いとする。​

ケアプランデータ連携システムの活用および事務職員の配置の体制について

令和6年度介護報酬改定より、ケアプランデータ連携システムの活用および事務職員の配置を行うことで、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員一人当たりの利用者数を増やすことができるよう基準が改正されました。当該基準の条件に該当する場合は、変更月の15日（休日および祝日の場合は、その直前の開庁日）までに、次の介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表を市へ提出してください。

・介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表　[Excelファイル／105KB]　[PDFファイル／146KB]

廃止・休止・再開届出

指定を受けた事業所について、廃止・休止・再開が生じる場合は、当該日の1か月前までに、届出書を市へ提出してください。なお、廃止の場合は、利用者の移行先がわかる一覧（任意様式）を添付してください。

・廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／31KB]　 [PDFファイル／54KB]

加算

特定事業所加算等の届出

特定事業所加算等（特定事業所加算、特定事業所医療介護連携加算、ターミナルケアマネジメント加算）の算定を希望する場合は、算定月の前々月の末日までに、次の届出書および添付書類を市へ提出してください。

届出書および添付書類様式一覧

	様式名称	Excel版	PDF版
1	特定事業所加算等届出書	[Excelファイル／38KB]	[PDFファイル／63KB]
2	特定事業所加算等添付書類一覧 ​	[Excelファイル／30KB]​	[PDFファイル／257KB]
3	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	[Excelファイル／23KB]	[PDFファイル／85KB]
4	介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表	[Excelファイル／103KB]	[PDFファイル／145KB]

※3、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書​については厚労省の標準様式を使用しているため、表記上、市から都への進達書となっていますが、そのままご利用ください。

参考：「令和6年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（ Vol. 3 ）（令和6年3月29 日）」より

Q ：地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届出において、事業者情報については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（令和6年3月 15 日老発 0315 第1号厚生労働省老健局長通知）別紙3－2 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書を用いて、市町村長から都道府県知事への進達をすることになっているが、事業者が市町村長へ届け出る場合には、当該進達書を使用しても差し支えないか。

A:当該様式については、市町村長から都道府県知事への進達書となっているが、事業者から市町村長への届出書と読み替えて、適宜使用して差し支えない。​なお、地域密着型介護予防サービス事業者及び介護予防支援事業においても同様の取扱いとする。​

減算

特定事業所集中減算の届出

居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間ごとに居宅介護計画に位置付けたサービスについて、紹介率が最高である法人（紹介率最高法人）の名称等について記載した「居宅介護支援における特定事業所集中減算にかかる届出書」を作成することになっています。

算定の結果、いずれかのサービスについて紹介率最高法人の割合が80％を超えた場合は、「正当な理由」の有無に関わらず当該書類を市へ提出し、80％を超えなかった場合についても、各事業所において2年間保存しなければなりません。

提出いただいた届出書について、「正当な理由」が記載されていない場合および記載された理由について市が審査し、「正当な理由」に該当しないと判断した場合は、減算適用期間の居宅介護支援費のすべてについて、所定単位数から200単位を減算して請求することとなります。

判定期間と減算の適用期間

	判定期間	減算の適用期間
前期	3月1日から同年8月末日まで	10月1日から翌年3月31日
後期	9月1日から翌年2月末日まで	4月1日から同年9月30日

提出書類

居宅介護支援に係る特定事業所集中減算に係る届出書　 [Excelファイル／63KB]　 [PDFファイル／324KB]

介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書 　[Excelファイル／22KB]　 [PDFファイル／95KB]（※特定事業所集中減算の適用の有無が変更になる場合は一緒に御提出ください。）

「正当な理由」の判断基準

紹介率が一定率を超えるに至った「正当な理由」については、市長がその範囲を定め、判断することとなっております。

青梅市における特定事業所集中減算の「正当な理由」の判断基準 　[PDFファイル／91KB]

日常生活圏域内のサービス種別ごとの事業所一覧

日常生活圏域内のサービス種別ごとの事業所一覧（令和7年9月1日現在）　日常生活圏域内のサービス種別ごとの事業所一覧（令和7年9月1日現在） [Excelファイル／73KB]

Q＆A

特定事業所集中減算Q＆A [PDFファイル／361KB]

電子申請・届出システム

上記申請を文書負担を軽減し簡易的に行えるよう、厚生労働省で推奨している「電子申請届出システム」の運用を開始しています。なお、当面の間は紙媒体での提出も可能とします。

詳しくは電子申請・届出システムのページをご確認ください。