記事ID：0018744 更新日：2024年9月4日更新印刷画面表示＜外部リンク＞

居宅介護支援事業所の方へ

居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所に関する事業所向けの情報として、新規指定、指定更新および変更届等の手続きについてお知らせします。

指定申請等の手続き

新規指定申請

指定（予定）月の前々月の末日までに、次の指定申請書および添付書類を市へ提出してください。

なお、指定の有効期間は、原則6年です。

1　指定申請書 [Excelファイル／42KB]（PDF版） [PDFファイル／141KB]

2　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（標準様式1） [Excelファイル／83KB]（PDF版） [PDFファイル／460KB]

3　管理者経歴書 [Excelファイル／15KB]（PDF版） [PDFファイル／59KB]

4　平面図（標準様式3） [Excelファイル／11KB]（PDF版） [PDFファイル／22KB]

5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／28KB]

6　関係区市町村ならびに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル／17KB]（PDF版） [PDFファイル／32KB]

7　誓約書（標準様式6） [Excelファイル／20KB]（PDF版） [PDFファイル／90KB]

8　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／20KB]

9　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／23KB]（PDF版） [PDFファイル／85KB]

※厚労省の標準様式を使用しているため、表記上、市から都への進達書となっていますが、そのままご利用ください。

参考：「令和6年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（ Vol. 3 ）（令和6年3月29 日）」より

Q ：地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届出において、事業者情報については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（令和6年3月 15 日老発 0315 第1号厚生労働省老健局長通知）別紙3－2 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書を用いて、市町村長から都道府県知事への進達をすることになっているが、事業者が市町村長へ届け出る場合には、当該進達書を使用しても差し支えないか。

A:当該様式については、市町村長から都道府県知事への進達書となっているが、事業者から市町村長への届出書と読み替えて、適宜使用して差し支えない。なお、地域密着型介護予防サービス事業者及び介護予防支援事業においても同様の取扱いとする。

10　介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／103KB]（PDF版） [PDFファイル／145KB]

11　添付書類チェックリスト（居宅介護支援） [Excelファイル／25KB]（PDF版） [PDFファイル／47KB]

12　添付書類チェックリスト（介護予防支援） [Excelファイル／25KB]（PDF版） [PDFファイル／44KB]

指定更新申請

指定（予定）月の前々月の末日までに、次の指定更新申請書および添付書類を市へ提出してください。

なお、指定の有効期間は、原則6年です。

1　指定更新申請書 [Excelファイル／40KB]（PDF版） [PDFファイル／123KB]

2　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（標準様式1） [Excelファイル／83KB]（PDF版） [PDFファイル／460KB]

3　管理者経歴書 [Excelファイル／15KB]（PDF版） [PDFファイル／59KB]

4　平面図（標準様式3） [Excelファイル／11KB]（PDF版） [PDFファイル／22KB]

5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／28KB]

6　関係区市町村ならびに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル／17KB]（PDF版） [PDFファイル／32KB]

7　誓約書（標準様式6） [Excelファイル／20KB]（PDF版） [PDFファイル／90KB]

8　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／20KB]

9　介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／103KB]（PDF版） [PDFファイル／145KB]

10　添付書類チェックリスト（居宅介護支援） [Excelファイル／25KB]（PDF版） [PDFファイル／47KB]

11　添付書類チェックリスト（介護予防支援） [Excelファイル／25KB]（PDF版） [PDFファイル／44KB]

変更届出

指定を受けた内容に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に、次の変更届出書および添付書類を市へ提出してください。

1　変更届出書 [Excelファイル／35KB]（PDF版） [PDFファイル／117KB]

2　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表（標準様式1） [Excelファイル／83KB]（PDF版） [PDFファイル／460KB]

3　管理者経歴書 [Excelファイル／15KB]（PDF版） [PDFファイル／59KB]

4　平面図（標準様式3） [Excelファイル／11KB]（PDF版） [PDFファイル／22KB]

5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／28KB]

6　関係区市町村ならびに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル／17KB]（PDF版） [PDFファイル／32KB]

7　誓約書（標準様式6） [Excelファイル／20KB]（PDF版） [PDFファイル／90KB]

8　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） [Excelファイル／10KB]（PDF版） [PDFファイル／20KB]

9　介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／103KB]（PDF版） [PDFファイル／145KB]

※令和6年度介護報酬改定に対応しております。

ケアプランデータ連携システムの活用および事務職員の配置の体制について

令和6年度介護報酬改定より、ケアプランデータ連携システムの活用および事務職員の配置を行うことで、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員一人当たりの利用者数を増やすことができるよう基準が改正されました。当該基準の条件に該当する場合は、変更月の15日（休日および祝日の場合は、その直前の開庁日）までに、次の介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表を市へ提出してください。

・介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表 [Excelファイル／105KB]（PDF版） [PDFファイル／146KB]