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地域密着型サービス（事業者向け）
青梅市地域密着型サービス事業所 各種申請書・届出書・付表
１各種申請の届出書と付表
・新規申請について
青梅市内における地域密着型サービス事業所の新規指定については、都度公募させていただきます。
・更新申請について
指定更新は新規指定から6年後になります。期限が近い事業者には更新案内をご連絡いたします。
・変更届出書について
事業所等の情報から変更が生じた場合、変更日から14日前後以内に、変更届をご提出ください。
変更届において別途必要な添付書類がある場合は追加でご提出を依頼させていただきます。
・その他様式について
廃止・休止・再開などがある場合も必ず届出書をご提出ください。
・付表について
各事業者種別に対応したものを、各種申請と合わせて必ず提出してください。
２チェックリスト（添付書類一覧）
上記の表にある通り添付資料をご提出いただきます。
３勤務体制一覧表（標準様式１）
・勤務表【夜間対応型訪問介護】 [Excelファイル／138KB]
・勤務表【認知症対応型通所介護】 [Excelファイル／241KB]
・勤務表【小規模多機能型居宅介護】 [Excelファイル／174KB]
・勤務表【認知症対応型共同生活介護】 [Excelファイル／174KB]
・勤務表【地域密着型特定施設入居者生活介護】 [Excelファイル／154KB]
・勤務表【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 [Excelファイル／249KB]
・勤務表【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 [Excelファイル／148KB]
・勤務表【看護小規模多機能型居宅介護】 [Excelファイル／176KB]
・勤務表【地域密着型通所介護】 [Excelファイル／242KB]
・勤務表【療養通所介護】 [Excelファイル／230KB]
４その他標準様式
・２－３標準様式（２~７） [Excelファイル／38KB]
２のチェックリストを参考に必要な書類を提出してください。
青梅市地域密着型サービス 加算
１.体制状況一覧表
加算の新規申請・変更・廃止の際には必ずご提出ください。
2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
加算の新規申請・変更・廃止の際には必ずご提出ください
※厚労省の標準様式を使用しているため、市から都への進達書となっています。
参考：「令和６年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（ Vol. ３ ）（令和６年３月２9 日）」より
Q ：地域密着型サービスの介護給付費算定に係る届出において、事業者情報について
は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（令和６
年３月 15 日老発 0315 第１号厚生労働省老健局長通知）別紙３－２ 介護給付費算定
に係る体制等に関する進達書を用いて、市町村長から都道府県知事への進達をする
ことになっているが、事業者が市町村長へ届け出る場合には、当該進達書を使用し
ても差し支えないか。
A:当該様式については、市町村長から都道府県知事への進達書となっているが、事業者から
市町村長への届出書と読み替えて、適宜使用して差し支えない。なお、地域密着型介護予防サービス事業者及び介護予防支援事業においても同様の取扱いとする。
3.加算様式まとめ
各種加算の申請様式になります。加算算定月の前月末までにご提出ください。
4.その他加算の必要添付書類について
加算によって添付書類は異なります。一部様式に必要添付書類の記載があります。様式に記載のないもの、また、別途必要な添付書類がある場合は追加でご提出を依頼させていただきます。（サービス提供体制教科加算・処遇改善加算などの更新が必要な加算については別途ご案内いたします。）
他市区町村（青梅市外）にある地域密着型サービスの利用
青梅市外地域密着型サービス事業所の利用フロー
青梅市の被保険者が青梅市外にある地域密着型サービスを利用する際には、以下のフローのとおり、
利用依頼を青梅市に提出する必要があります。
利用依頼については下記の様式を御利用ください。
事業者や他市区町村からの利用許可や、青梅市における事業所指定がされないと
サービスの利用はできかねますので御了承ください。
＜外部リンク＞
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