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記事ID：0031637 更新日：2023年6月15日更新 印刷画面表示 ＜外部リンク＞

【下水道関係】申請書ダウンロード

補助金制度

補助金制度の様式　
申請書等の内容 様式 MS Office PDF
青梅市自家用小型汚水ポンプ施設設置等補助金交付関係 様式1・4・6・8号  [Wordファイル／73KB]  [PDFファイル／88KB]
青梅市浄化槽撤去費補助金交付関係 様式1・4・6・8号  [Wordファイル／77KB]  [PDFファイル／87KB]
青梅市雨水小型貯留槽設置補助金交付関係 様式1・4・5・6・8号  [Wordファイル／24KB] /soshiki/25/146.html
青梅市雨水浸透施設補助金交付関係 様式1・4・5・6・8号 [Wordファイル／25KB]  [PDFファイル／171KB]

 

貸付制度

青梅市水洗便所改造資金貸付規則様式
申請等の内容 様式 MS Office PDF
水洗便所改造資金借入申込書 第1号  [Wordファイル／53KB]  [PDFファイル／114KB]
同意書 第2号  [Wordファイル／29KB]  [PDFファイル／40KB]

 

下水道使用に関する届出等

青梅市下水道条例施行規則様式
申請等の内容 様式 MS Office PDF
公共下水道使用（開始・休止・廃止・再開）届 第6号  [Wordファイル／19KB] [PDFファイル／65KB]
別紙　（アパート・マンション用） ― [Wordファイル／21KB] 記入見本 
公共下水道使用者変更届 第7号  [Wordファイル／20KB]  [PDFファイル／83KB]
下水道使用料減免申請書 第8号の3 /soshiki/25/26365.html

 

排水設備

青梅市下水道条例施行規則様式
申請等の内容 様式 MS Office PDF
公共下水道使用（開始・休止・廃止・再開）届 第6号    [Wordファイル／19KB]  [PDFファイル／65KB]
別紙 （アパート・マンション用） ―  [Wordファイル／21KB] 記入見本
排水設備計画確認申請書 第1号  [Excelファイル／20KB]  [PDFファイル／117KB]
排水設備計画確認通知書 第2号  [Excelファイル／20KB]  [PDFファイル／98KB]
排水設備工事完了届 第3号  [Excelファイル／18KB]  [PDFファイル／90KB]
排水設備工事検査済証 第4号  [Excelファイル／20KB]  [PDFファイル／105KB]
排水設備管理人選定・変更届 第8号  [Wordファイル／20KB]  [PDFファイル／49KB]
物件設置等許可申請書 第9号  [Wordファイル／20KB]  [PDFファイル／66KB]
下水道敷（排水施設）占用許可願 第11号  [Wordファイル／21KB]  [PDFファイル／54KB]
下水道敷（排水施設）占用期間満了（廃止）届 第13号  [Wordファイル／19KB]  [PDFファイル／46KB]

 

浄化槽の排水設備

青梅市浄化槽の設置および管理に関する条例施行規則様式
申請等の内容 様式 MS Office PDF
排水設備計画確認申請書 第15号  [Excelファイル／19KB]  [PDFファイル／117KB]
排水設備計画確認通知書 第16号  [Excelファイル／22KB]  [PDFファイル／97KB]
排水設備工事完了届 第17号  [Excelファイル／18KB]  [PDFファイル／90KB]
排水設備工事検査済証 第18号  [Excelファイル／22KB]  [PDFファイル／92KB]
公設浄化槽使用（開始・休止・廃止・再開）届 第20号  [Wordファイル／21KB] [PDFファイル／68KB]

 

特定施設・除害施設

下水道法施行規則様式
申請等の内容 様式 MS Office PDF
公共下水道使用開始（変更）届【法第11条の2第1項】 第4号  [Excelファイル／37KB]  [PDFファイル／70KB]
公共下水道使用開始届【法第11条の2第2項】 第5号  [Wordファイル／15KB]  [PDFファイル／76KB]
特定施設設置届出書【法第12条の3第1項】 第6号  [Wordファイル／50KB]  [PDFファイル／59KB]
特定施設使用届出書【法第12条の3第2項および第3項】 第7号  [Wordファイル／49KB]  [PDFファイル／59KB]
特定施設の構造等変更届出書【法第12条の4】 第8号  [Wordファイル／50KB]  [PDFファイル／61KB]
別紙 ―  [Excelファイル／56KB]  [PDFファイル／107KB]
氏名変更等届【法第12条の7】 第10号  [Wordファイル／49KB]  [PDFファイル／55KB]
特定施設使用廃止届出書【法第12条の7】 第11号  [Wordファイル／49KB]  [PDFファイル／54KB]
承継届出書【法第12条の8第3項】 第12号  [Wordファイル／52KB]  [PDFファイル／60KB]
実施制限期間短縮申請書【法第12条の6】 ―  [Wordファイル／40KB]  [PDFファイル／57KB]

※届出部数2部

 

青梅市下水道条例施行規則様式
申請等の内容 様式 MS Office PDF
除害施設新設等届 第5号の2  [Wordファイル／17KB]  [PDFファイル／61KB]
別紙 ―  [Excelファイル／56KB]  [PDFファイル／107KB]
氏名変更等届 第5号の4  [Wordファイル／19KB]  [PDFファイル／50KB]
除害施設使用廃止届 第5号の5  [Wordファイル／19KB]  [PDFファイル／48KB]
除害施設所有権等承継届 第5号の6  [Wordファイル／19KB]  [PDFファイル／50KB]
特定施設・除害施設工事等完了届 第5号の7  [Wordファイル／20KB]  [PDFファイル／56KB]
水質管理責任者選任等届 第5号の8  [Wordファイル／20KB]  [PDFファイル／53KB]
実施制限期間短縮申請書 ―  [Wordファイル／40KB]  [PDFファイル／57KB]

※届出部数2部

 

青梅市指定工事店申請関係

青梅市指定下水道工事店規則様式
申請等の内容 様式 MS Office PDF
青梅市指定下水道工事店指定申請書 第1号  [Wordファイル／34KB]  [PDFファイル／59KB]
青梅市指定下水道工事店更新申請書 第2号  [Wordファイル／35KB]  [PDFファイル／59KB]
誓約書 第3号  [Wordファイル／44KB]  [PDFファイル／43KB]
青梅市指定下水道工事店証再交付申請書 第5号  [Wordファイル／32KB]  [PDFファイル／52KB]
青梅市指定下水道工事店変更等届 第6号  [Wordファイル／40KB]  [PDFファイル／61KB]
青梅市指定下水道工事店廃止届 第7号  [Wordファイル／68KB]  [PDFファイル／57KB]
青梅市排水設備工事責任技術者変更等届 第8号  [Wordファイル／35KB]  [PDFファイル／59KB]
青梅市排水設備工事責任技術者登録申請書 第9号  [Wordファイル／34KB]  [PDFファイル／57KB]
青梅市排水設備工事責任技術者更新申請書 第10号  [Wordファイル／34KB]  [PDFファイル／57KB]
青梅市排水設備工事責任技術者証再交付申請書 第11号  [Wordファイル／33KB]  [PDFファイル／54KB]
青梅市排水設備工事責任技術者辞退届 第12号  [Wordファイル／34KB]  [PDFファイル／54KB]

 

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